Das Gesundheitssystem der USA - wichtige Begriffe kurz erklärt

Themenschwerpunkt: Gesundheitsversorgung

Im Wahlkampf zur US-Präsidentschaftswahl 2020 wird die Gesundheitsversorgung in den USA wieder ein Themenschwerpunkt sein. Sowohl während der Vorwahlen der Demokraten als auch bei der General Election wird die Debatte um die richtigen Reformen in der Gesundheitspolitik eine zentrale Rolle einnehmen. Während der US-Präsident politisch und gerichtlich noch immer die Auswirkungen von "Obamacare", einem innenpolitischen Vermächtnis seines Vorgängers im Weißen Haus, bekämpft, debattieren auch die Demokraten intern um die besten Lösungen, unterschiedliche Positionen sind deutlich erkennbar. Um den Überblick während dieser Diskussionen zu behalten, ist es empfehlenswert, sich mit einigen Schlagwörtern des amerikanischen Gesundheitssystems vertraut zu machen.

Im Folgenden sind die wichtigsten Begriffe wie Medicare, Medicare for all, Medicaid, Obamacare kurz erklärt. Zudem wird auf die Auswirkungen der bisherigen Amtszeit Donald Trumps und die aktuellen Diskussionen im Vorwahlkampf der Demokraten eingegangen.

In den USA gibt es eine Mischung aus privater und staatlicher Krankenversicherung. Weltweit gibt es kein Land, das mehr Geld für die Gesundheitsversorgung (17-18% des BIP der USA) ausgibt, da auch die Behandlungskosten enorm hoch sind. Die hohe Anzahl der Nichtversicherten sowie die hohen Kosten des Gesundheitswesens beschäftigen die Politik seit Jahrzehnten. Die meisten Amerikaner (ca. 58-60%) sind über ihre Arbeitgeber krankenversichert. Die Zahlen sind jedoch rückläufig. Die Arbeitgeber zahlen zwischen 50-100% der Versicherungsprämien. Hierzu gibt es eine Vielzahl an unterschiedlichsten Versicherungsmodellen, z. B. auch Gruppenversicherungen und Kooperationen mit Ärzten und Pharmaunternehmen, die direkt mit Versicherungen zusammenarbeiten. Die Arbeitgeber sind in den USA außerhalb von Tarifverträgen nicht verpflichtet, ihren Mitarbeitern einen Krankenversicherungsschutz anzubieten. Verliert man den Job, verliert man auch die Krankenversicherung, die bislang über den Arbeitgeber vorhanden war. Dies führt nicht selten dazu, dass die hohen Behandlungskosten teils zu existentiellen finanziellen Nöten führen können. Wer es sich leisten kann, hat auch die Möglichkeit, sich ausschließlich privat zu versichern. Dies ist inzwischen über den staatlich regulierten Health Insurance Marketplace möglich.

Die aktuell geführte Diskussion zur staatlichen Gesundheitsversorgung ist geprägt durch die Reform, die seit 2010 unter dem Begriff „ObamaCare“ oder Patient Protection and Affordable Care Act „PPACA“ bekannt ist. Außerdem gibt es einige Demokraten, die eine umfassende staatliche Gesundheitsversorgung für alle Bürgerinnen und Bürger fordern, "MediCare for all".

Medicaid und MediCare sowie die Notfallregelung EMTALA

Vor ObamaCare waren ca. 18% der amerikanischen Bevölkerung ohne jegliche Krankenversicherung. Die meisten davon aus ärmeren Bevölkerungsschichten. 

Menschen, die unterhalb der Armutsgrenze fallen, bzw. mit einem Einkommen unter 133% der Armutsgrenze von 12.190 USD (Stand 2019) leben, werden durch die sozialhilfeartige Notversorgung Medicaid grundversorgt. Problematisch ist es für jene Menschen, die knapp über der Armutsgrenze leben, jedoch nicht genügend finanzielle Mittel haben, um sich eine private Krankenversicherung leisten zu können. Die Kosten für Medicaid werden paritätisch durch Bund und Bundesstaaten aus Steuermitteln finanziert. Die Bedingungen und organisatorischen Ausgestaltungen obliegen jedoch den einzelnen Bundesstaaten.
Im Jahr 2017 waren rund 74 Mio US-Bürger über Medicaid abgesichert.

Unabhängig jeglicher Versicherungsverhältnisse besteht für Krankenhäuser die Pflicht, in akuten Notfällen alle Patienten zu behandeln. Die Kosten dafür teilen sich die öffentlichen Einrichtungen. Diese Notfallregelung basiert auf dem Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA). Schwere Erkrankungen, die keinen akuten Notfall darstellen, müssen in den Kliniken nicht behandelt werden.

Ein weiterer Baustein des öffentlichen Krankenversicherungssystems ist MediCare. Es wird erwartet, dass im kommenden Jahr der US-Präsidentschaftswahl 2020 mehr als 63 Mio US-Bürger über MediCare versichert sind. MediCare richtet sich an über 65-Jährige, Behinderte oder unheilbar kranke Menschen. Es handelt sich hierbei um eine Versicherung mit Selbstbeteiligung. MediCare ist in vier Bereiche unterteilt, die verschiedene Leistungen umfassen. So wird beispielsweise unterschieden zwischen der verpflichtenden Absicherung für Krankenhausbehandlungen und der freiwilligen Zusatzversicherung für ambulante Behandlungen.

MediCare wird durch Abgaben auf Löhne und selbstständige Einkommen finanziert.

MediCare und Medicaid gibt es seit 1965 und wurden im Rahmen des Social Security Act eingeführt.
Weitere Hilfsprogramme gibt es beispielsweise für Soldaten (TRICARE) und Kinder einkommensschwacher Familien, die jedoch nicht für Medicaid qualifiziert sind (CHIP).

Knapp 30 Mio US-Bürger sind weiterhin ohne jegliche Krankenversicherung. Die Zahl ist seit der Einführung von ObamaCare jedoch gesunken.

ObamaCare

2010 folgte dann also ObamaCare, eine Reform, die zeitlich gestaffelt zahlreiche Änderungen enthielt. Hauptziel von ObamaCare war und ist es, dass nahezu alle Amerikaner in einer Krankenversicherung sein sollen. Die Reform betrifft also hauptsächlich diejenigen, die nicht privat oder über den Arbeitgeber (freiwillige Sozialleistung) versichert sind oder unter den Schutz von Medicaid fallen. Mit dem sog. individual mandate wurden zunächst alle Amerikaner verpflichtet, eine Krankenversicherung abzuschließen. Wer keiner Ausnahmeregelung unterliegt und sich dennoch nicht versichert hat, musste eine Strafzahlung über das Steuersystem an den Staat abführen. Damit sollte der gesetzlichen Regelung auch Nachdruck verliehen werden. Dieser Teil von ObamaCare wurde inzwischen allerdings wieder gekippt. Der Kongress beschloss mit republikanischer Mehrheit, mit Wirkung vom 01.01.2019, dass die Bundesstaaten selbst entscheiden dürfen, wie sie mit dem ursprünglichen "individual mandate" umgehen. Die Versicherungpflicht ist damit aufgehoben worden.

ObamaCare wird in einer Art Basispaket als Grundsicherung (Bronze) angeboten, ein Leistungsumfang, der nicht unterschritten werden darf. Mit Zuzahlungen ist es aber möglich, die erweiterten Pakete (Silber, Gold) abzuschließen. Die Krankenversicherer treten mit diesen Paketen in den Wettbewerb um die besten Leistungen und günstigsten Prämien ein und müssen diese transparent darstellen.

Hier ein nicht abschließender Überblick über die wichtigsten bereits in Kraft getretenen Änderungen durch ObamaCare (in Teilen wieder aufgehoben):

• Einführung des staatlich regulierten Health Insurance Marketplace, wo sich jeder nach Bedarf krankenversichern kann.
• Krankenversicherungen ist es verboten, Patienten wegen Vorerkrankungen abzulehnen oder höhere Prämien zu verlangen.
• Vorsorgeuntersuchungen sind durch die Krankenversicherungen ohne Zuzahlung verpflichtend.
• Steuerliche Erleichterungen für kleinere Unternehmen, die ihren Mitarbeitern Krankenversicherungsschutz anbieten.
• Versicherungsmindeststandard (Bronze)
• Die Versicherungsbeträge bei älteren Menschen dürfen maximal 300% der Beträge jüngerer Patienten kosten.
• Staatliche Bezuschussung für der Versicherungsprämien für Einkommen zwischen 133%-400% der Armutsgrenze.
• Für Medicare-Patienten gibt es eine Kostenrückerstattung für verschreibungspflichtige Medikamente in Höhe von 250 USD.
• Anhebung der „Strafzahlung“ für weiterhin Nichtversicherte um 0,5% des Einkommens
• Bislang waren die Zahlungen an Ärzte für Medicaid-Patienten um 20% niedriger als die von MediCare-Patienten. Diese Lücke soll nun verringert werden, in dem die Zahlungen von Medicaid-Patienten an Ärzte erhöht wird. Grund dafür ist die zunehmende Ablehnung von Medicaid-Patienten durch Ärzte.
• Strafzahlungen für Firmen mit mehr als 30 unversicherten Vollzeitbeschäftigten, wenn diese ihren Mitarbeitern keinen geeigneten Versicherungsschutz anbieten.

Gem. früherer Schätzungen für die ersten 10 Jahre kostet ObamaCare rund 940 Milliarden USD. Die Gegenfinanzierung war wie folgt geplant: 400 Milliarden durch Steuererhöhungen und 483 Milliarden durch Einsparung bei MediCare durch Effizienzsteigerung.

Kritik an ObamaCare

Die Kritik an ObamaCare zielt insbesondere auf die durch die Regierung „socialized medicine“ ab. Also eine verstaatlichte Medizinversorgung. Damit ist gemeint, dass die Regierung einen individuellen Gesundheitsschutz anordnet. Dieser Eingriff in die freie Entscheidung wird insbesondere bei den Republikanern massiv kritisiert. Libertären Kräften sind bereits die seit Jahrzehnten geltenden MediCare und Medicaid zu weitgehend.

Ein Großteil der republikanischen Abgeordneten haben unterschiedlichste Vorschläge, ObamaCare wieder abzuschaffen, zu modifizieren oder ganz andere Modelle zu installieren.
Ebenso gelten die seit der Einführung teils stark gestiegenen Kosten für die Versicherungen als großer Nachteil der Reform. Geringverdiener erhalten Zuschüsse vom Staat, Normal- und Gutverdiener müssen die hohen Prämien selbst tragen.

US-Präsident Trump und sein Kampf gegen ObamaCare

Bereits im Wahlkampf 2016 kündigte Donald Trump an, ObamaCare wieder abzuschaffen und etwas Besseres anzubieten. Nach Trumps Wahl zum US-Präsidenten hatten die Republikaner zunächst (bis zu den Midterm Elections 2018) eine Mehrheit in beiden Kammern des US-Kongresses. Es herrschte die allgemeine Einstellung seitens der GOP, ObamaCare wieder abschaffen zu wolllen. Während man sich im inhaltlich eher oberflächlich geführten Wahlkampf noch auf das Feindbild ObamaCare hatte einigen können, traten im alltäglichen politischen Prozess die Unterschiede innerhalb der Republikaner (heute im Übrigen genauso bei den Demokraten) zutage. Es bestand keine Einigkeit darüber, wie und in welcher Form ObamaCare abgeschafft werden sollte, welche Bestandteile der Reform ggf. beibehalten und welche Elemente eines neuen Gesundheitssystems entwickelt werden sollten.
Donald Trump nutzte seine qua Amt geschaffenen Möglichkeiten, die Gesundheitsreform seines Vorgängers mit verschiedenen Anordnungen zu modifizieren. Mögliche finanzielle Belastungen für alle Beteiligten, also Versicherungen, Leistungserbringer und Versicherte, die auf ObamaCare zurückzuführen sind, sollten abgefedert werden.
Den schnellen und öffentlichkeitswirksamen Schritten Trumps folgten allerdings im Kongress eine Reihe von gescheiterten Versuchen, ObamaCare abzuschaffen. Schon bald nach Trumps Amtsantritt legten die Republikaner einen Gesetzentwurf vor, nach dem ein neues Gesundheitssystem ObamaCare ersetzen sollte. Die zahlenmäßige Mehrheit der Republikaner fand sich aber nicht in deren Abstimmungsverhalten wider. Einigen waren die Einschnitte zu stark, anderen gingen die Einschränkungen nicht weit genug. Der Versuch scheiterte.
In den Folgemonaten gab es zahlreiche Versuche, mit neuen Vorschlägen und wiederum abgespeckten Versionen eine Mehrheit zur Abschaffung des Affordable Care Acts zu erreichen. Alle Versuche scheiterten, entweder am Repräsentantenhaus oder im Senat. Berechnungen des Budgetbüros des Kongresses, dem CBO, wiesen darauf hin, dass durch die verschiedenen Gesetzentwürfe in den Folgejahren bis 2020 14 bis 19 Mio Amerikaner ihren Versicherungsschutz wieder verlieren würden. Die Einsparungen würden zudem auch hinter den Erwartungen der Gegner ObamaCares zurückbleiben.

Während die Republikaner im Kongress keine Mehrheit finden konnten, nutzt Donald Trump aber weiter seine Möglichkeiten aus, den Affordable Care Act rückgängig zu machen.

Den Versicherungen wurde mehr Freiraum gegeben, Leistungen mit einem geringeren Mindeststandard anbieten zu können, als es der Marketplace aus ObamaCare vorsieht. Weiter wurde wie oben erwähnt das Individual Mandate ausgehebelt.

Inzwischen haben die Demokraten im Repräsentantenhaus die Mehrheit, eine Entwicklung im Sinne der Republikaner ist damit zunächst vom Tisch, eine Einigung im Streit um das Gesundheitssystem der USA jedoch noch längst nicht erreicht.
 

Vorwahlkampf der Demokraten 2020: Medicare for all

 

Während Trump und die Republikaner noch mit ObamaCare hadern, entwickelt sich im Vorwahlkampf der Demokraten eine weit darüber hinausgehende Debatte. Im Zentrum dieser Diskussion steht der Vorschlag Medicare for all. 

Insbesondere die progressiven Kräfte der Partei treiben die Idee des Universal Single-Payer-Healthcare voran, wonach alle Gesundheitskosten durch die öffentliche Hand, steuerfinanziert, getragen werden. 

2017 und erneut 2019 brachten Bernie Sanders und weitere Demokraten, darunter auch die ebenfalls zur Präsidentschaftswahl kandidierende Elizabeth Warren einen Gesetzentwurf zur Ausweitung von Medicare in den Senat ein.

Es gibt viele verschiedene Vorschläge zur Fortentwicklung von Medicare. Beispielsweise sollen Leistungen erweitert oder aber das Zugangsalter gesenkt werden. Der am weitesten gehende Vorschlag kommt von Bernie Sanders und beinhaltet eine vollständige öffentliche Gesundheitsversorgung inkl. der Abschaffung der Privaten Krankenversicherungen. Demnach würden alle, die derzeit privat und/oder über ihre Arbeitgeber versichert sind, in das öffentliche System überführt werden. Die Kosten würden vollständig durch den Staat getragen werden. Sanders räumte bereits ein, dass sein Vorschlag auch für die Mittelschicht mit Steuererhöhungen bzw. größeren Steuerbelastungen verbunden wären. Dieses als Medicare for all bezeichnete Reformidee basiert auf dem Grundgedanken, die Gesundheitsversorgung als Menschenrecht anzusehen, an der alle in den USA lebenden teilhaben müssten. Die Befürworter behaupten auch, dass durch ein solches System, die enorm hohen Verwaltungskosten im Gesundheitssektor massiv reduziert werden könnten.

Im Wahlkampf werden aber diverse Unterschiede deutlich. So gibt es auch Vorschläge, die die Beibehaltung der privaten Krankenversicherungen in Aussicht stellen, um etwa zusätzliche Leistungen zu erwerben. Auch die Idee zwangsweise in Medicare for all wechseln zu müssen, stößt teilweise auf Kritik.

ObamaCare vs. Medicare for all (who want it)

Den intensivsten Diskurs gibt es allerdings nicht in der Ausgestaltung von Medicare for all. Die Demokraten haben mit Joe Biden einen der aussichtsreichsten Kandidaten, der sich eindeutig gegen die Reformvorschläge Sanders positioniert. Biden will an ObamaCare festhalten und die Reformen seines Vorgängers optimieren. Er will dadurch Steuererhöhungen für die Mittelklasse vermeiden und an dem Grundkonzept von ObamaCare festhalten. Zudem hat er eine "public option" vorgeschlagen, die es allen ermöglicht, sich in eine Versorgung ähnlich der von Medicare einzukaufen. Dies wäre allerdings weiterhin auf freiwilliger Basis.
In eine ähnliche Richtung geht auch der Vorschlag Pete Buttigiegs. Er befürwortet grundsätzlich Sanders Konzept, will es aber den Menschen nicht vorschreiben. Er nennt dies "Medicare for All who want it". Damit will er auch auf die Haltung derer eingehen, die mit ihrer bisherigen Gesundheitsversicherung zufrieden sind und eben keine zwangsweise Veränderung haben wollen.

Bei diesen Alternativvorschlägen, die auch etwa bei Amy Klobuchar zu finden sind, liegt der Fokus auch bereits auf der General Election und dem anstehenden Wahlkampf gegen Donald Trump. Während es bei den Demokraten im Vorwahlkampf möglicherweise populärer sein wird, eine radikale Form des Medicare for All zu fordern, könnte diese Haltung im Wettbewerb mit den Republikanern deutlich mehr Probleme erzeugen. Hier könnte eine moderate Reform, die immer noch Entscheidungsfreiheiten lässt deutlich einfacher zu bewerben sein. Letztlich muss eine Reform auch durchsetzbar sein. Hierbei spielt wie oben beschrieben der Kongress eine maßgebliche Rolle. Würden sich Sanders Konkurrenten nun allzu weit auf seine Position zubewegen, könnte ihnen dies in einem möglichen Wahlkampf gegen Donald Trump auf die Füße fallen.

Weitere relevante Begriffe in der Debatte um Gesundheitsversorgung:

Mit managed care sollen die Behandlungskosten gesenkt und die Versorgungsqualität erhöht werden. Dabei werden z. B. die freie Arztwahl eingeschränkt und vertraglich geregelte und planbare Abläufe festgelegt. Es ist sozusagen als Steuerungsinstrument anzusehen. Patienten, die sich freiwillig einem solchen System anschließen, können beispielsweise mit Beitragssenkungen rechnen. Die Health Maintenance Organizations (HMO‘s) bieten eine solche Möglichkeit. Patienten können sich über ihre Arbeitgeber in einer HMO versichern lassen. Eine HMO ist ein Verbund aus verschiedenen Leistungserbringern im Gesundheitswesen. Die Ärzte, Therapeuten etc. werden für die Gesundheit und nicht für die Krankheit der Patienten bezahlt. Dies wird dadurch realisiert, dass die Leistungserbringer ein Budget erhalten, aus denen sie die medizinischen Behandlungskosten abdecken müssen. Je mehr Behandlungen angeordnet werden, desto geringer wird das Budget und damit auch der Lohn jedes einzelnen, da das nicht verbrauchte Budget teilweise auf den Lohn des Arztes aufgeschlagen wird. Die Verpflichtung zum erforderlichen Leistungsumfang und zum Versicherungsschutz für die Patienten sind per Gesetz geregelt. Ein bedeutender qualitativer Unterschied zum herkömmlichen Behandlungssystem konnte bislang nicht festgestellt werden.

Health Savings Accounts (HSAs) sind individuelle Absicherungen. Dabei soll jeder Bürger sein eigenes Krankheitsrisiko selbst durch Ansparen von Rücklagen abdecken.